Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Bydgoszczy

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 lutego 2024 r.

Sąd Okręgowy w Bydgoszczy I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący:	SSO Rafał Szurka
Protokolant:	Protokolant sądowy Oliwia Bednarek

po rozpoznaniu w dniu 11 stycznia 2024 r. w Bydgoszczy na rozprawie

sprawy z powództwa (...) w T.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 220.901,72 złotych (dwieście dwadzieścia tysięcy dziewięćset jeden 72/100) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lutego 2015 roku do dnia 31 grudnia 2015 roku oraz z dalszymi odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 roku do dnia zapłaty,

2.  oddala powództwo w pozostałej części,

3.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 8.208 złotych (osiem tysięcy dwieście osiem) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty, tytułem zwrotu kosztów procesu,

4.  nakazuje pobrać od powoda z zasądzonego w punkcie pierwszym wyroku świadczenia na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Bydgoszczy kwotę 8.891 złotych (osiem tysięcy osiemset dziewięćdziesiąt jeden) tytułem zwrotu kosztów sądowych,

5.  nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Bydgoszczy kwotę 65.204,66 złotych (sześćdziesiąt pięć tysięcy dwieście cztery 66/100) tytułem zwrotu kosztów sądowych.

sygn. akt I C 5/17

UZASADNIENIE

Powód, (...) w T., wniósł o zasądzenie od pozwanego, Narodowego Funduszu Zdrowia w W., kwoty 252.049,72 złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2015 roku do dnia zapłaty, z tytułu udzielonych świadczeń w warunkach przymusu ustawowego w 2014 roku, tj. nieopłaconych świadczeń zdrowotnych ratujących życie lub zdrowie wykonanych w stanach nagłych wymagających natychmiastowego ich udzielenia, z zakresu chorób płuc, nefrologii, diabetologii i chorób wewnętrznych, pediatrii i gastroenterologii, okulistyki, chemioterapii nowotworów, otolaryngologii chirurgii głowy i szyi, otolaryngologii oraz położnictwa, chorób kobiecych i ginekologii położniczej, oraz o zasądzenie kosztów procesu. W uzasadnieniu powód wyjaśnił, że strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która w swojej treści oraz zawartych do umowy aneksów, określała limity udzielania świadczeń zdrowotnych. W 2014 roku powód wykonał w tym zakresie świadczenia o wyższej wartości, niż kwoty zapłacone przez pozwanego, a wynikające z umowy. Powód wskazał, że składał wnioski o zwiększenie kwot objętych umową, które jedynie w niewielkiej części były uwzględniane, w sposób nie zapewniający całkowite sfinansowanie udzielanych świadczeń w stanach nagłych. Powód odwołał się do treści art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielić pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Do powyższego dochodzi również obowiązek wyrażony w art. 15 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, które potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. W związku z tym pozwany, jako narodowy płatnik, za świadczenia zdrowotne nie ma prawa odmówić zapłaty, na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Powód wskazał, że wezwał pozwanego do zapłaty, jednak faktura w tym zakresie została przez pozwanego odesłana z powodu wystawienia poza systemem informatycznym. Zdaniem powoda, skoro świadczenia w stanach nagłych zostały wykonane, należna jest za nie zapłata, według wartości, wynikających z umowy, a obciążających pozwanego. Nadto wskazano, że nie można zarzucić powodowi braku należytej staranności w organizacji świadczeń, świadczenia z dochodzonego zakresu są ze swojej istoty świadczeniami udzielonymi w stanach nagłych, w zakresie pozyskania środków powód wskazał, że w okresie trwania umowy składał wniosku o dodatkowe dofinansowanie, i sam podejmował działania, w celu racjonalizacji środków na ten cel. Powód dochodzi odsetek od daty upływu okresu rozliczeniowego 45 dni od daty zakończenia roku, w którym świadczenia zostały udzielone, na podstawie § 27 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda kosztów procesu według norm przepisanych. Zdaniem pozwanego powód nie wykazał, aby te świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych. Pozwany podkreślił, że wypłacił powodowi w 100% wymagane wynagrodzenie z umowy. Podniesiono, że świadczenia udzielone w stanach nagłych nie stanowią bezwzględnej podstawy do zapłaty poza zawartą umową. Zarzucono także, że powód nie planował świadczeń tak, aby nie przekroczyć limitu finansowego, i nie wykazał, że prowadził racjonalną gospodarkę środkami z umowy, w tym tworzenie list oczekujących pacjentów. Podniesiono także, że powód nie wykazał rzeczywistych kosztów udzielenia świadczeń w stanach nagłych. Podkreślono, że na etapie negocjowania umowy i jej zawierania, pozwany w miarę posiadanych środków dostosował ich wielkość do potrzeb, także w toku realizacji umowy, jednakże z uwagi na określone możliwości finansowe każdorazowo z braku możliwości informował powoda o braku możliwości zwiększenia umowy i wskazywał na obowiązek przestrzegania wartości umownej.

Sąd ustalił, co następuje:

Strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w leczeniu szpitalnym w okresie od 2012 do 2016 roku. W 2014 roku kwota zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy z tytułu wskazanych świadczeń leczenia szpitalnego wynosiła maksymalnie 150.944.889 złotych. W dniu 8 kwietnia 2014 roku strony podpisały aneks do umowy głównej, w którym zmniejszono wartość finansowaną wszystkich świadczeń z umowy do kwoty 149.007.681 złotych, w związku z rozwiązaniem z dniem 30 czerwca 2014 roku umowy w zakresie chirurgii naczyniowej-hospitalizacja. W dniu 2 lipca 2014 roku podpisano kolejny aneks, zwiększający kwotę zobowiązania Funduszu z tytułu realizacji umowy do kwoty 152.530.361 złotych, zaś kolejnym aneksem z dnia 14 lipca 2014 roku – do kwoty 154.467.569 złotych. Kolejnym aneksem z dnia 29 sierpnia 2014 roku zmniejszono kwotę zobowiązania do 153.498.965 złotych w związku z rozwiązaniem umowy w części. Aneksem z 15 października 2014 roku podwyższono kwotę zobowiązania Funduszu do kwoty 154.798.965 złotych. Kolejnym aneksem z dnia 28 listopada 2014 roku podwyższono kwotę zobowiązania do wysokości 156.731.893,24 złotych. Kolejnym aneksem z dnia 11 lutego 2015 roku, mającym zastosowanie z mocą wsteczną od 1 stycznia 2014 roku ustalono kwotę zobowiązania Funduszu do wysokości 159.288,677,08 złotych. Strony już w 2015 roku zawarły ugodę co do innych świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym. W ramach limitów, w zakresie okulistyki, finansowanie pozwanego było na poziomie 801.112 złotych, zaś powód wskazał pozwanemu na świadczenia niesfinansowane ratujące życie lub zdrowie w stanach nagłych na poziomie 11.492 złotych, i dalej odpowiednio w zakresie gastroenterologii dziecięcej – poziom świadczenia NFZ - 1.351.844 złotych, wartość świadczeń ratujących życie lub zdrowie w stanach nagłych – 8.632 złotych, onkologia kliniczna chemioterapii nowotworów – 24.902,28 złotych i 19.037,72 złotych, otolaryngologia chirurgii głowy i szyi – 3.012.529 złotych i 18.772 złotych, nefrologia, diabetologia i choroby wewnętrzne – reumatologia – 1.767.392,64 złotych i 11.076 złotych, 5.096 złotych, 312 złotych i 5.096 złotych, choroby płuc – 3.489.474,56 złotych i 53.300 złotych, oraz położnictwo i ginekologia – 9.515.986,69 złotych i 94.588 złotych.

/dowód: odpis umowy nr (...) ((...) (...)) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne wraz z załącznikami, aneksami i ugodą – k. 14-127 akt, raporty powoda z realizacji świadczeń w 2014 roku z umowy wraz z dokumentacją medyczną – k. 128-376 akt/

W 2014 roku powód wnioskował o zwiększenie liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązania do wysokości powstałych nadwykonań w ramach umowy dla wykonanych świadczeń. Pozwany informował o braku środków finansowych na zwiększenie zaproponowanych wartości. Ze strony pozwanego była propozycja ugody na świadczenia ponadlimitowe, z jednoczesnym zrzeczeniem się przez powoda z kwoty pozostałych świadczeń. Powód nie przyjął tej propozycji wobec zaniżonej wartości propozycji pozwanego.

/dowód: zeznania świadka E. K. – k. 511-512 akt i k. 514 akt od 00:04:55 do 00:30:59/

Powód poprzez fakturę, którą wystawił wezwał pozwanego do zapłaty za wykonane świadczenia w leczeniu szpitalnym ponad limit ustalony w umowie, na kwotę 3.612.790,77 złotych, w tym za świadczenia objęte zakresem pozwu.

/dowód: odpis faktury wraz z zestawieniem – k. 418-419 akt/

Powód w objętym sprawą zakresie świadczeń, zrealizował je ponad limit objęty umową. W powodowym szpitalu w 2014 roku na wskazanych oddziałach szpitalnych były prowadzone listy kolejkowe, poza onkologią na której pacjenci były przyjmowani na bieżąco. I tak, w laryngologii dziecięcej czas oczekiwania wynosił wówczas 1 rok, okulistyka – 300 dni, nefrologia i diabetologia – do 6 miesięcy, położnictwo i ginekologia – 3 miesiąc, laryngologia dorosła – 2 miesiące i gastrologia dziecięca – miesiąc, przy stanach stabilnych, albowiem przy stanach pilnych ten okres oczekiwania jest krótszy. Listy były aktualizowane na bieżąco. Co miesiąc informacja o czasie oczekiwania na leczenie była przekazywana Funduszowi. Fundusz potwierdził istnienie list kolejkowych na oddziałach powoda, nie zgłaszał do tej pory żadnych uwag, jak również nie zgłaszał uwag w zakresie poziomu finansowania świadczeń przez szpital i zakresu ich udzielania. Powód wykonał świadczenia ponad limit o wyższej wartości we wskazanych zakresach leczenia, niż dochodzony w sprawy. Raporty z przyjęć pacjentów podlegały zespołowi oceny przyjęć i były zatwierdzane przez Dyrektora ds. (...) powoda. Zdaniem lekarzy tego szpitala jednostka była niedoszacowana przez pozwanego w zakresie limitów środków, dyrekcja starała się o podwyższenie limitów. Powód przekazując raporty z udzielonych świadczeń do pozwanego, w zakresie świadczeń objętych żądaniem pozwu, w części nie oznaczył je w systemie jako ratujące życie. Ustalając roszczenie w tej sprawie powód uwzględnił stawki jednostkowe z świadczenie z umowy, z katalogu NFZ na poziomie 52 złotych za punkt. W powodowym szpitalu funkcjonuje system kolejkowy, jednak w zakresie neurologii, z uwagi na konieczność udzielenia świadczeń w stanach nagłych, nie ma możliwości kolejkowania. W razie przekroczenia limitów w okresie rozliczeniowym, informacja w tym zakresie jest przekazywana danemu oddziałowi szpitala, co ma na celu spowodowanie ograniczenia przyjmowania pacjentów, jednak na poszczególnych oddziałach w zależności od rodzaju leczenia, jest to trudne do realizacji z uwagi na dobro pacjenta i jego stan. Rzeczywista wartość udzielonych świadczeń jest wyższa, niż wycena przyjęta w umowie przez strony. Powód dokonywał przesunięcia środków w ramach limitu pomiędzy poszczególne oddziały. Powód posiada 3 stopień referencyjny w zakresie patologii ciąży i z tego tytułu jest zobowiązany do przyjmowania pacjentów z ościennych szpitali do niego przekazanych. W patologii ciąży nie prowadzi się w związku z tym list kolejkowych z uwagi na nagłość zdarzenia i odpowiedzialności lekarza. Także na oddziale chemioterapii nowotworów nie da się zaplanować świadczeń.

/dowód: księga procedur postępowania w stanach nagłych – k. 377-403 akt, odpisy zarządzeń wewnętrznych szpitala w zakresie kolejności udzielania świadczeń – k. 404-406 akt, zeznania świadków E. K., A. M. i M. M. (1) – k. 511-513 akt i k. 514 akt od 00:04:55 do 01:05:41, zeznania świadków E. H., P. W., L. S. i M. M. (2) – k. 541-543 akt i k. 544 akt od 00:03:38 do 00:53:17, zeznania świadków P. Ł., P. S., D. D. i B. S. – k. 559-561 akt i k. 562 akt od 00:04:55 do 00:58:39/

Świadczenia, udzielone pacjentom w 2014 roku przez powoda z zakresu okulistyki w 4 badanych przypadkach, w części która nie został sfinansowana przez pozwanego, zostały udzielone w stanach nagłych ratujących życie lub zdrowie, w warunkach kreślonych w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, leczenie w tych przypadkach było wymagane ze względu na zachowanie zdrowia tych pacjentów. Podobnie, w zakresie chemioterapii nowotworów we wszystkich zgłoszonych 48 przypadkach pacjentów, oraz w zakresie otolaryngologii dziecięcej w 22 przypadkach pacjentów. W zakresie diabetologii, nefrologii i chorób wewnętrznych, z 7 zgłoszonych pacjentów, jedynie dwóch nie spełniało powyższego kryterium przyjęcia i udzielenia świadczenia, a dotyczy to K. R. (1) i G. K., natomiast pacjenci W. P. i K. S. (1) spełniały ostatecznie kryterium świadczenia nagłego, udzielonego w stanie nagłym. W zakresie chorób płuc pacjenci D. K. i K. K., nie zostały przyjęte w stanie nagłym ratującym życie i zdrowie, pozostałych 13 pacjentów zostało przyjętych do takich świadczeń. W zakresie położnictwa i ginekologii, ze zgłoszonych w sprawie 63 pacjentów, 15 nie udzielono świadczenia w stanach określonych powyższą ustawą, co dotyczy M. K. (1), E. W., K. R. (2), A. B., J. P., M. K. (2), S. A., A. S., K. S. (2), E. G., J. W., P. D., B. G., K. P. i M. K. (3), było one przyjęte i hospitalizowane w trybie planowym. Także oboje pacjenci z zakresu gastroenterologii dziecięcej K. M. i K. Z., nie spełniły przesłanek do świadczeń nagłych, udzielonych w stanach ratujących życie lub zdrowie. Pacjenci, którzy zostali przyjęci na oddziały szpitala w trybie nagłym z powodu stanu zagrażającego ich zdrowiu lub życiu, byli także ze skierowaniem z poradni lub w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego. Przyjęcie do oddziału poprzedzone zostało wstępną obserwacją w szpitalnym oddziale ratunkowym, a po wykonaniu badań lekarskich i dodatkowych pacjenci kwalifikowani byli do przyjęcia na oddział przez lekarza dyżurnego. Wartość udzielonych z tego zakresu świadczeń, za które powód nie uzyskał od pozwanego pokrycia, to kwota 220.901,72 złotych.

/dowód: pisemne opinia biegłych i instytutu z zakresu gastroenterologii, okulistyki, pulmonologii, ginekologii, hepatologii, diabetologii, reumatologii, onkologii, laryngologii, gastroenterologii dziecięcej i otolaryngologii dziecięcej – k. 622-625, 632-651, 639-651, 664-665, 771-773, 819-920, 966-967 i 1015-1070 akt, zestawienie pacjentów wraz z dokumentacją medyczną w aktach sprawy – k. 128-376 i 503 akt, opinie uzupełniające biegłych i instytutu – k. 703-706, 740-744 i 1103-1114 akt/

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie wskazanych wyżej pisemnych opinii głównych i uzupełniających instytutu oraz biegłych, ze wskazanych zakresów medycyny, objętych badaniem w sprawie. Wskazać należy, że uzupełnienie opinii związane było z koniecznością zbadania tych przypadków świadczeń, udzielonych przez powoda w 2014 roku, co do których powód zgłaszał zarzuty. W ocenie Sądu opinie biegłych i instytutu były jasne, logiczne, i szczegółowe, oparte zostały na podstawie dowodów z dokumentów – dokumentacji medycznej pacjentów, i zostały wydane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną we wskazanej dziedzinie. Biegli, także w ramach powołanych instytutów, szczegółowo odnieśli się do każdego przypadku z osobna, i wskazali na konieczne przesłanki do ustaleń końcowych, które nie zawsze potwierdziły stanowisko powoda w tej sprawie. Dalej, przeprowadzone w sprawie opinie uzupełniające, w sposób jasny i ostateczny dla Sądu potwierdziły stanowisko w sprawie, zatem nie było konieczności ich powtórzenia czy dopuszczenia dowodu z dalszych czy innych opinii, same dalsze zarzuty powoda Sąd uznał za nieuzasadnione i wynikające jedynie z niezadowolenia co do opinii instytutu, stanowiły nieuzasadnioną polemikę z ich treścią w tym zakresie, stąd też na wskazanej podstawie prawnej (k. 1150 akt) Sąd pominął dalsze wnioski powoda w tym zakresie, jako nieuzasadnione, które zmierzały jedynie do nieuzasadnionego przedłużenia postępowania, i jako zbędne. Podnieść należy, że pozwany nie zakwestionował w sprawie samego zakresu udzielonych świadczeń, a jedynie ich charakter i to po części oraz hipotetycznie, co wynika z treści zeznań świadka D. D., która wskazała, że pozwany jedynie miał wątpliwości co do części świadczeń powoda, nie kwestionując sam fakt ich wykonania. W ustalonym stanie faktycznym uwzględniono także dowody z dokumentów, które nie były kwestionowane przez strony, i nie budziły też wątpliwości Sądu co do ich treści i formy. Sąd w związku z dokonaną oceną biegłych, pominął pozostałe wnioski pozwanego z odpowiedzi na pozew, jako zbędne, uznając że inne dokumenty, o które wnosił pozwany, była dla sprawy zbędne. Sąd wziął także pod uwagę zeznania świadków, uzupełniająco dla ustaleń w stanie faktycznym. W ocenie Sądu treść zeznań świadków powoda nie została skutecznie zakwestionowana przez pozwanego, co więcej, świadkowie pozwanego potwierdzili system kolejkowy w szpitalu powoda. Jednocześnie, w związku z brakiem uzasadnienia zarzutu pozwanego co do wartości roszczenia powoda, a to w związku z zarzutem co do wartości kwestionowanych świadczeń, Sąd pominął wniosek pozwanego o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu księgowości, który był też wnioskiem powoda, jako zbędny dla sprawy, w związku z dokonaną niżej w uzasadnieniu oceną tego zarzutu pozwanego.

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sądu roszczenie powoda w rozpoznawanej sprawie było w znacznej części uzasadnione. Odnosząc się generalnie do problemu finansowania świadczeń ponadlimitowych, bo na takie powoływał się powód, Sąd meriti stoi na stanowisku, że w sprawie o takim przedmiocie, powód ma jedynie wykazać, iż udzielone świadczenie spełnia przesłanki, określone obecnie w art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2013 roku, poz. 217 z późn.zm.), a poprzednio określone w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz.U. z 2007 roku, Nr 14, poz. 89 z późn.zm.), a także w oparciu o 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych i posiłkowo z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2011 roku, Nr 277, poz. 1634 z późn.zm.). Bezspornym w sprawie było bowiem to, że świadczenia objęte żądaniem pozwu, nie zostały sfinansowane przez pozwanego w ramach limitu finansowego, wynikającego z zawartej na 2014 rok umowy, z uwagi na jego wyczerpanie w 2014 roku. Nadto, w ocenie Sądu, nie ma decydującego znaczenia fakt, czy w sytuacji, gdy świadczenie zostało udzielone w warunkach, wskazanych wymienionymi wyżej przepisami, świadczeniodawca podjął dodatkowo właściwe działania i czynności, w celu umożliwienia realizacji tych świadczeń jeszcze w ramach limitu, wynikającego z umowy, a jedynie wyjątkowo taki zarzut może mieć znaczenie, z uwagi na to, że obowiązek udzielenia świadczenia w takich warunkach ma charakter ustawowy, a także dodatkowo wobec charakteru tych świadczeń w niniejszej sprawie.

W pierwszym rzędzie wskazać trzeba, że zgodnie z obowiązującym, w okresie udzielania świadczeń, art. 15 ustawy o działalności leczniczej, powód nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Jest to powtórzenie zasady, określonej wcześniej w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Z kolei w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje się, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W związku z podstawą faktyczną żądania powoda, to na nim, jako dochodzącym roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia, ciąży obowiązek wykazania, że z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń. (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 lutego 2008 r., II CSK 532/07, Lex nr 496387). Świadczeniodawcy przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 12 marca 2009 roku, V CSK 272/08, Lex nr 530613). Ostatnim potwierdzeniem tego stanowiska jest wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 marca 2016 roku w sprawie II CSK 275/15 (Lex nr 2041114), z treścią którego zgodnie z art. 7 poprzednio obowiązującej ustawy o zoz nie można odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Z art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wynika, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Natomiast według art. 19 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w sytuacjach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Z regulacji tych wynika ustawowy obowiązek udzielenia świadczenia pacjentowi, w sposób bezzwłoczny (natychmiastowy), jeżeli wymaga tego stan pacjenta (zagrożenie życia i zdrowia). Wskazane formuły ustawowe mają charakter ogólny i powinny być uściślane m.in. w zależności od rodzaju i stanu chorobowego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, a te z kolei mogą determinować rodzaj i zasięg zastosowanej terapii medycznej. Rzecz jasna, decydujące oceny w tym zakresie mogą być formułowane przy wykorzystaniu wiedzy medycznej i doświadczenia diagnostyczno-terapeutycznego. Na świadczeniodawcy ciąży obowiązek udowodnienia, że dochodzone przez niego od NFZ wynagrodzenie za świadczenie ponad limitowe obejmuje wynagrodzenie za świadczenie dokonane w ramach określonych obecnie w art. 15 ustawy o działalności leczniczej.

Na wniosek powoda, przy akceptacji pozwanego, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych i instytutu, o specjalnościach, których dotyczyły sporne świadczenia. Biegli i instytuty jednoznacznie i w sposób jasny oraz logiczny wskazali, w odniesieniu do badanych przypadków, charakter tych świadczeń, w szczególności czy zostały udzielone przez powoda w stanach nagłych, wymagających natychmiastowej reakcji ze względów życiowych, dodatkowo wskazali na charakter schorzeń, ich wpływ na stan zagrożenia zdrowia i życia konkretnych pacjentów, czy skutek świadczenia. Tym samym, zdaniem Sądu, w sposób wystarczający wykazano, że w przypadku tych świadczeń medycznych, na które Sąd wskazał wyżej w stanie faktycznym, były one ratującymi zdrowie i życie pacjentów, ale nadto – wbrew twierdzeniom pozwanego w odpowiedzi na pozew – były udzielone w związku z tym w stanach wymagających reakcji. W związku z tym Sąd miał na uwadze to, że świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 15 ustawy o działalności leczniczej, i art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty objęte zostały w zasadzie stany ratujące życie, co wyraźnie wskazano w opinii biegłego. Nie wystarczy ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia lub że jest to przypadek niecierpiący zwłoki. W przepisach tych chodzi zatem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 października 2008 roku, V CSK 139/08, Lex nr 602330). Jak wskazali biegli, w znacznej większości badanych przypadków pacjenci objęci badaniem, spełniali przesłanki do przyjęcia bez zwłoki, z uwagi na zagrożenie zdrowia i życia, a co do tych, którzy takiej przesłanki nie spełnili także wyczerpująco wyjaśniono to postępowanie.

Skoro tak, to już powyższe, zdaniem Sądu, przesądza o zasadności powództwa w powyższej części świadczeń. Pozwany wprawdzie powoływał się na to, że w chwili obecnej nie ma bezwarunkowej odpowiedzialności pozwanego za świadczenia udzielane w związku z zagrożeniem życia i zdrowia, wskazując, że zakład opieki zdrowotnej musi mieć na uwadze świadomość dysponowania jedynie określoną pulą środków na wykonanie określonych w umowach usług, i winien właściwie je wykorzystywać, np. rozkładając w czasie udzielanie świadczeń i tworząc system kolejek. Faktycznie w orzecznictwie sądów powszechnych spotyka się pogląd, iż w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie wykaże dodatkowo, że nie był w stanie udzielić świadczenia ratującego zdrowie lub życie jeszcze w ramach limitu, że nie podejmował czynności zmierzających do racjonalnego gospodarowania środkami i w związku z tym racjonalnego organizowania świadczeń, nie może skutecznie domagać się pokrycia ich kosztów od oddziału NFZ w ramach procesu sądowego. W ocenie Sądu meriti takie twierdzenia, nakładające na świadczeniodawcę dodatkowe obowiązki i tym samym obciążenia dowodowe, nie są uprawnione w świetle postanowień ustawy, na co zwrócił uwagę Sąd Najwyższy. Sąd w tej sprawie podziela bowiem jednoznaczny pogląd, wyrażony już w wyroku z dnia 12 marca 2009 roku, wskazywanym wcześniej, że obowiązki wynikające z przepisów poprzedniego przepisu art. 7 ustawy o zoz, i art. 30 ustawy o zawodach lekarza, mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 kc, włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia, a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte. Potwierdził to Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 stycznia 2014 roku (I CSK 161/13, Lex nr 1438639), iż wskazane przepisy są adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich, że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem. Należy jednak podkreślić, że nie wyłączają one obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia wynikających z innych ustaw. Obowiązki wynikające z powołanych przepisów art. 7 ustawy o zoz, czy obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej, i art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 kc, włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia (dawniej: właściwą kasą chorych), a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte. Sąd podnosi, że przy okazji prezentowanych jednoznacznych obowiązków po stronie Funduszu, nie wskazuje się na dodatkowe ewentualne przesłanki, które muszą być spełnione, aby Fundusz był obciążony kosztami udzielonych świadczeń. W związku z tym, że obowiązek ma charakter ustawowy, nie może on być ograniczony innymi przepisami o niższej randze, w szczególności umową czy ogólnymi warunkami ustalonymi pomiędzy stronami umowy. W treści aktualnego po 2006 roku orzecznictwa Sądu Najwyższego Sąd meriti nie zauważył, aby obowiązek ustawowy pokrycia kosztów świadczeń, udzielonych w trybie art. 7 ustawy o zoz, czy obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej, był ograniczany w sposób, na który wskazywał pozwany w niniejszym procesie, czyli w szczególności poprzez nałożenie dodatkowych rygorów i obowiązków po stronie świadczeniodawcy. Wskazuje się przy tym, że przewidziane w umowach o udzielanie opieki zdrowotnej kwoty zobowiązań NFZ wobec zakładów opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 136 pkt 5 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, także nie obejmują zobowiązań wynikających z wykonania świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanach przewidzianych w ustawie (tak m.in. Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 11 grudnia 2013 roku, I ACa 1205/13, Lex nr 1451886). Zatem oznacza to jednak to, że faktycznie każde świadczenie zdrowotne udzielane w warunkach art. 7 ustawy o zoz czy art. 15 ustawy o działalności leczniczej powinno być opłacane ponad ustalony w umowie limit finansowania. Takie założenie być może stoi w pewnej sprzeczności z sensem przeznaczania określonych środków w ramach umowy na finansowanie świadczeń zdrowotnych określonych w poszczególnych zakresach umowy, ale w niniejszej sprawie przecież Sąd nie dokonuje oceny samej umowy, tylko faktycznie obowiązku, który wynika z ustawy, i który w konsekwencji ustawowo także nakłada obowiązek finansowania po stronie pozwanego Funduszu. W związku z tym można stwierdzić, że sam system finansowania działalności leczniczej, który z jednej strony wiąże się z zawieraniem umów z ustalonym limitem świadczeń, z drugiej zaś ma swoje źródło także w ustawie, nie jest logiczny i konsekwentny, ale jest to już problem ustawodawcy, który tak a nie inaczej dokonał jego doprecyzowania, Sąd zaś ma za zadanie ocenę stanowiska stron w aspekcie cywilnoprawnym, mając w tym przypadku na uwadze przede wszystkim obowiązki wynikające z ustawy. Nie budzi wątpliwości, że wynikający z umowy limit finansowania obejmuje nie tylko świadczenia nie mające cech nagłości ratujące życie (np. świadczenia planowane), ale także te wykonywane w warunkach art. 7 czy art. 15 wskazanych ustaw, i jeżeli te ostatnie są wykonywane w okresie, kiedy limit finansowana wynikający z umowy jeszcze się nie wyczerpał, winny być rozliczane w ramach tego limitu, jeśli natomiast limit uległ wyczerpaniu, jak w niniejszej sprawie, podlegają rozliczeniu na podstawie obowiązku ustawowego, jedynie po wyczerpaniu przesłanek nagłości świadczenia ratującego zdrowie lub życie świadczeniobiorcy. Sąd zauważa, że jedynie w przypadku wykazania, iż świadczeniodawca świadomie i celowo tak organizuje swoje świadczenia i środki finansowe, że spowodowało to niemożność rozliczenia tych świadczeń w ramach limitu, choć było to realnie możliwe, wówczas zaistniałyby przesłanki do oddalenia takiego roszczenia. Ale jest to możliwe wyłącznie przy zaistnieniu tej sytuacji wyjątkowej, wymagającej wykazania, że powód swoją wolą świadomie skierował swoje działania w tym kierunku, co de facto przenosi ciężar udowodnienia takiej okoliczności na stronę pozwaną, w związku z treścią art. 6 kc. Wyjątkowość takiej sytuacji Sąd uzasadnia podkreślanym obowiązkiem ustawowym o charakterze bezwzględnym w udzieleniu takich świadczeń, a w konsekwencji ich finansowaniu. Oczywiście zatem nie do zaakceptowania byłaby sytuacja, w której świadczeniodawca związany umową, wstrzymuje rozliczanie świadczeń o charakterze nagłym ratujących życie, aby dopiero po wyczerpaniu limitu umownego przedstawić je do rozliczenia, ale to wymaga inicjatywy po stronie pozwanej i ma charakter wyjątkowy, przy ewidentnie złej woli po stronie świadczeniodawcy. Stąd też - wbrew stanowisku pozwanego - treść umowy łączącej strony i sposób jej wykonywania nie może mieć istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy niniejszej, na co wskazuje także Sąd Najwyższy w komentowanych dwóch wyrokach z 2009 i 2014 roku. W okolicznościach niniejszej sprawy, nie było żadnych podstaw do kwestionowania postawy powoda jako organizatora udzielanych świadczeń. Jak wynika z przeprowadzonego postępowania dowodowego, powód wykazał, że w jego szpitalu był wprowadzony tzw. system kolejkowy, za wyjątkiem onkologii, co wydaje się logicznym i zrozumiały, na sam system istniejący w tym szpitalu wskazała świadek D. D.. Z dokumentów również wynika taka okoliczność. Poza tym ustalono, że powód wnioskował i starał się o wyższy limit, o dodatkowe środki. Bezspornym musi być ustalenie – niezależnie od dokonanej powyżej oceny obowiązku ustawowego po stronie pozwanej – że zawarta pomiędzy stronami umowa dotyczyła limitu wszystkich świadczeń, także tych udzielanych w stanach nagłych. Ocena taka wynika z wiedzy posiadanej w oparciu o inne podobne sprawy i z generalnych zasad rozliczeń szpitali z NFZ, oraz z treści przedłożonej umowy. Sąd podziela przy tym pogląd, że ewentualny błąd w systemie w oznaczeniu świadczenia nie ma wpływu na ustalenie obowiązku ich finansowania przez pozwanego, a tym samym na samą kwalifikację świadczenia. Odpowiednio, jedynie w sytuacji wykazania przez pozwanego celowego działania powoda w tym kierunku, możliwa jest odmowa uwzględnienia roszczenia, ale w sprawie niniejszej brak przesłanek do dokonania podobnej oceny.

Poza powyższymi przesłankami, które skłaniają Sąd do dokonanej oceny prawnej, jest jeszcze jeden ważny argument za takim ujmowaniem obowiązku pozwanego przy świadczeniach ponad limitowych, spełniających przesłanki z art. 15 ustawy o działalności leczniczej. Otóż zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 roku, Nr 164, poz. 1027 z późn.zm.) także świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu uzyskania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych (ust. 5 art. 19 tej ustawy). Zgodnie z tym przepisem, roszczenie o wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w stanie nagłym przysługuje również osobom, które udzieliły takich świadczeń pomimo nie zawarcia umowy o świadczenie opieki zdrowotnej. Z tej przyczyny błędne jest twierdzenie, według którego do ubiegania się zwrotu kosztów udzielenia świadczeń zdrowotnych w wypadkach nagłych konieczne jest podpisanie umowy (tak Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 19 stycznia 2012 roku, I ACa 1337/11, Lex nr 1164675). Sens tego jest taki, iż wydaje się, że w przypadku podmiotu, który zawarł umowę z NFZ na finansowanie świadczeń szpitalnych, która obejmuje także świadczenia ratujące życie, jego sytuacja w opisanych okolicznościach sprawy byłaby gorsza, aniżeli podmiotu który umowy nie zawarł. Podmiot, który umowy nie zawarł, ma jedynie obowiązek złożyć wniosek o finansowanie wraz z rachunkiem, wykazem świadczeń i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności ich udzielenia, a zatem spoczywa na nim taki sam ciężar wykazania okoliczności ich udzielenia, jak powoda w niniejszej sprawie. Ale podnieść trzeba, że taki podmiot bez umowy dalszych rygorów nie ma, w szczególności nie musi odwoływać się do treści umowy, wykazywać, że mógł sfinansować świadczeń w limicie (bo takiego nie ma), wykazywać, że podejmował racjonalną gospodarkę organizacyjną itp., w przeciwieństwie do podmiotu, który ma zawartą umowę z NFZ. Oznacza to, że spełnienie samych przesłanek z art. 19 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku, stanowi podstawę do finansowania świadczenia, w ostateczności na drodze procesu cywilnego. Inne traktowanie podmiotu, który posiada zawartą umowę, nie jest niczym uzasadnione, co więcej w przypadku świadczeń nagłych skłaniałoby do stwierdzenia, że w lepszej sytuacji byłby podmiot, który umowy nie posiada, albowiem zawsze w takiej sytuacji przy wykazania przesłanek, otwarta jest droga do otrzymania finansowania. Powodowałoby to nieuprawnione i niezgodne z zasadami współżycia społecznego odmienne potraktowanie podmiotu, który jednak w zgodzie z systemem zawarł umowę i w sposób uporządkowany jej zasadami, choć czasem niezrozumiałymi i ze sprzecznościami, prowadzi działalność leczniczą. Nie ma uzasadnienia do braku równego potraktowania obu podmiotów, w przeciwnym wypadku zakłady lecznicze mogłyby próbować kreować swoją sytuację prawną w zakresie świadczeń nagłych ratujących życie poza umową, i wówczas korzystać z przywileju „jedynie” wykazywania samych przesłanek świadczenia nagłego z art. 7 czy 15 powoływanych wyżej ustaw. Nie można niejako karać m.in. powoda za to, że ma zawartą umowę, i kazać mu dodatkowo wykazywania dodatkowych przesłanek z umowy, aby otrzymać finansowanie świadczenia, które faktycznie ma swoje źródło ustawowe i bezwzględnie obowiązujące. Ten argument dodatkowy przesądził, iż Sąd w niniejszej sprawie uznał, że kwestie wykraczające poza przesłanki ustawowe, nie mogą mieć znaczenia dla ustalenia obowiązku finansowania przez pozwanego.

W konsekwencji powyższego, mając na uwadze opinie biegłego, Sąd uznał, że w badanych i wskazanych przypadkach udzielonych świadczeń we wskazanych dziedzinach medycznych, poddanych ocenie, poza w całości gastroenterologią dziecięcą w 2 przypadkach oraz w 2 przypadkach diabetologii, chorób wewnętrznych i nefrologii, w 2 przypadkach chorób płuc i w przypadkach 15 położnictwa i ginekologii, istniały przesłanki do uznania zasadności twierdzeń powoda, iż świadczenia te spełniały powoływane w sprawie przesłanki, na łączną kwotę 220.902,72 złotych. Wartość ta wynika z podliczenia poszczególnych wartości świadczeń, wskazanych w zestawieniach pacjentów do pozwu i mając na uwadze ustalenia biegłego, przy uwzględnieniu tego, iż powód przy wyliczeniu wziął pod uwagę stawkę świadczenia za jeden punkt udzielonego świadczenia, wynikającego z zawartej umowy, w wysokości 52 złotych. Brak w związku z tym podstaw do wykazywania przez powoda faktycznej, rzeczywistej wartości udzielonych świadczeń w oparciu o art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wobec zgodnych ustaleń stron przy umowie, i odmienne stanowisko pozwanego oraz jego zarzut w tym przedmiocie, nie był uzasadniony. Skoro bowiem sama umowa określała limit dla świadczeń limitowych i ponad limitowych, a zatem dla wszystkich udzielonych, to jednolity winien być sposób określania ich wartości, zresztą umownych, albowiem mając na uwadze pewne zasady doświadczenia życiowego, a także zawodowego w związku z prowadzeniem innych spraw o podobnym przedmiocie, Sąd obiektywnie wskazać może, że faktycznie wartość takich świadczeń jest wyższa, od tej ustalonej umownie, która jest wartością uśrednioną i zaniżoną w stosunku do potrzeb powoda, i na to też wskazywali świadkowie w sprawie. Stąd też nieuprawnionym byłoby przerzucanie na powoda w zakresie świadczeń ponadlimitowych ciężaru dowodzenia ich wartości, skoro została ona już oszacowana przez obie strony przy umowie. Stąd też pominięcie wniosku o biegłego w tym zakresie.

W związku z tym, na wskazanej wyżej podstawie, Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 220.901,72 złotych, wraz z należnym odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2015 roku do dnia zapłaty, na podstawie art. 481 kc (punkt 1 wyroku). Roszczenie o odsetki było uzasadnione przepisem, na który powołał się powód w pozwie, a czego pozwany nie kwestionował. W konsekwencji w pozostałej części Sąd powództwo oddalił, jako nieuzasadnione (punkt 2 wyroku).

O kosztach procesu Sąd orzekł w punkcie 3 wyroku, zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, na podstawie art. 98, 99 i 100 kpc, mając na uwadze uwzględnienie powództwa w 88 % zgłoszonego roszczenia. W zakresie tych kosztów Sąd wziął pod uwagę wynagrodzenie pełnomocników obu stron w stawce minimalnej, określonej przepisami obowiązującego rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (10.800 złotych), uwzględniając stopień wygrania sprawy przez każdą ze stron, i dokonując w tym zakresie wzajemnego rozliczenia na korzyść powoda. Natomiast w zakresie nie pokrytych dotychczas kosztów sądowych w postaci opłaty sądowej od pozwu w kwocie 12.603 złotych i łącznych kosztów opinii biegłych i instytutu w łącznej kwocie 61.492,66 złotych (czyli łącznie 74.095,66 złotych), Sąd nakazał pobrać je od każdej ze stron, stosownie do stopnia wygrania/przegrania sprawy, na podstawie art. 113 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (punkt 4 i 5 wyroku). Przypomnieć bowiem należy, że zwolnienie od kosztów sądowych dotyczy tylko etapu trwania postępowania, aby go nie tamować.