Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Bydgoszczy

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 stycznia 2024 r.

Sąd Okręgowy w Bydgoszczy I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSO Agnieszka Dutkiewicz

po rozpoznaniu w dniu 19 stycznia 2024 r. w Bydgoszczy

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa: Wojewódzkiego Szpitala (...) w T.

przeciwko: Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. (...) w B.

o zapłatę

I zasądza od pozwanego na rzecz powoda łącznie kwotę 179 686,66 zł (sto siedemdziesiąt dziewięć tysięcy sześćset osiemdziesiąt sześć 66/100) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2017 r. do dnia zapłaty;

II oddala powództwo w pozostałym zakresie;

III zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5 417 zł (pięć tysięcy czterysta siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty;

IV nakazuje pozwanemu, aby uiścił na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Bydgoszczy kwotę 44 473,72 zł (czterdzieści cztery tysiące czterysta siedemdziesiąt trzy złote 72/100) tytułem brakujących kosztów sądowych tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa.

SSO Agnieszka Dutkiewicz

ZARZĄDZENIE

1.  O.. i zakreślić nr sprawy w rep.;

2.  Odpisy dor. pełnomocnikom stron przez Portal

3. przedłożyć z wpływem lub za 7 dni.

SSO Agnieszka Dutkiewicz

Sygn. akt I C 521/20

UZASADNIENIE

Pozwem skierowanym przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. (...) w B. powód Wojewódzki Szpital (...) w T. domagał się zasądzenia od pozwanego kwoty 181.870,66 zł z tytułu nieopłaconych świadczeń zdrowotnych ratujących życie lub zdrowie wykonanych w stanach nagłych wymagających natychmiastowego ich udzielenia, wykonanych ponad limit- „nadwykonań” za 2016r. wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2017r. do dnia zapłaty. Nadto, powód wniósł o zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Powód sformułował także wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych w całości.

W uzasadnieniu wskazano, iż powód zawarł z pozwanym umowę z dnia 5 stycznia 2012r. nr 02-00- (...)-12-26 (12- (...)) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne, która obowiązywała w 2016r. Umowa była wielokrotnie aneksowana. Powód wyjaśnił również, że w 2016r. wykonał na rzecz pacjentów świadczenia zdrowotne w warunkach ratowania życia lub zdrowia w stanach wymagających natychmiastowego ich udzielenia w Oddziale Noworodków i Intensywnej Terapii Neonatologicznej w zakresie przekraczającym poziom sfinansowany w ramach umowy. Łączna wartość świadczeń ratujących życie lub zdrowie w stanach wymagających natychmiastowego ich udzielenia w w/w zakresie za rok 2016 a nie zapłacona przez pozwanego, zdaniem powoda wynosi łącznie 181.870,66 zł. Powód wyjaśnił również, że rozliczenie świadczeń z NFZ polega na zgłoszeniu wykonanych świadczeń do rozliczenia przez Szpital w systemie elektronicznym (...). Nie są przy tym z tego tytułu generowane żadne dokumenty, które mogłyby stanowić dowód w niniejszej sprawie.

Podsumowując, powód zaznaczył, iż w Szpitalu zastosowano szereg środków mających na celu racjonalne gospodarowanie środkami finansowymi, które w 99% pochodzą ze środków publicznych przekazywanych przez NFZ w ramach kontraktu. Dodał również, że jego roszczenia wskazane w pozwie wynikają z wręcz z rażącego niedofinansowania Szpital przez NFZ.

Postanowieniami z 18 czerwca 2020r. /k.27/ Sąd zwolnił powoda w od obowiązku ponoszenia kosztów sądowych w sprawie w całości.

W odpowiedzi na pozew pozwany domagał się oddalenia powództwa a także zasądzenia od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu w pierwszej kolejności podniósł zarzut przedawnienia. Zakwestionowano roszczenia powoda zarówno co do zasady, jak i co do wysokości. Pozwany stwierdził, że zapłacił Szpitalowi za wszystkie świadczenia do wysokości limitu kontraktu i z tytułu łączącej strony umowy nie ma żadnych zaległości.

Pismem z 6 kwietnia 2023r. pozwany wniósł o zwolnienie go od kosztów sądowych w całości. /k.436/

Postanowieniem z 19 stycznia 2024r. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy oddalił wniosek pozwanego o zwolnienie od kosztów sądowych. /k.498/

W dalszym toku procesu strony podtrzymały swoje stanowiska w sprawie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód Wojewódzki Szpital (...) w T. zawarł z pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia (...) w B. w dniu 5 stycznia (...). umowę nr (...) (12- (...)) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne. Umowa ta była wielokrotnie aneksowana.

/ okoliczności bezsporne/

Powód raportował pozwanemu świadczenia udzielone w 2016 roku. Ich rozliczenie polegało na zgłoszeniu wykonanych świadczeń do rozliczenia przez Szpital w (...) ( (...)), przy czy nie są generowane z tego tytułu żadne dokumenty. Pozwany weryfikuje tak zgłoszone świadczenia we własnym programie i po ich zatwierdzeniu przesyła drogą elektroniczną w formie pliku do powodowego Szpitala. Jedynie w przypadkach wystąpienia błędu w trakcie przyjmowania pacjenta, sporządzany jest raport. W raporcie jest kilka trybów przyjęcia pacjenta. Jednym z nich jest przyjęcie w trybie nagłym, ratujący życie. Przyjęcie w trybie nagłym nie jest traktowane na równi ze świadczeniem ratującym życie.

Pozwany nie zapłacił powodowi za wykonane w 2016r. świadczenia zdrowotne w ramach umowy- leczenie szpitalne na dwóch oddziałach: Oddziale Noworodków i Intensywnej Terapii Neonatologicznej (zakres „neonatologia- hospitalizacja III poziom referencyjny” o wartości 116.974,66 zł oraz Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka (zakres: neonatologia- hospitalizacja III poziom referencyjny”) o wartości 64.896 zł. Łącznie 181.870,66 zł.

Powodowy szpital podjął szereg czynności zmierzających do prowadzenia racjonalnej gospodarki przekazanymi przez pozwanego środkami finansowymi. Zorganizował odpowiedni system przyjęć pacjentów, listy oczekujących na udzielenie świadczeń, a także ustalił procedury postępowania w stanach nagłych i racjonalizował przyjęcia pacjentów. W powodowym Szpitalu obowiązują też księgi procedur postępowania w stanach nagłych oraz księga procedur Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z Izbą Przyjęć oraz zarządzanie wewnętrzne nr (...) Dyrektora Szpitala w sprawie określania zasad prowadzenia list oczekujących na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Na podstawie tego zarządzenia został także powołany Zespół (...) w Wojewódzkim Szpitalu (...) w T.. Na terenie powodowego Szpitala funkcjonuje regulamin porządkowy określający organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Powód posiada także najnowsze certyfikaty ISO.

/ okoliczności bezsporne/ a nadto: zeznania świadka E. K., k. 99-101.

Na oddziale Noworodków i (...) w T. przyjmowane są tylko noworodki z S. porodowej powodowego szpitala. Nie przyjmuje się noworodków z zewnątrz.

Prawie we wszystkich przypadkach żywienie dojelitowe było stosowane przez powoda u noworodków przedwcześnie urodzonych, u których ssanie, połykanie i koordynacja tych funkcji jest niedojrzałe. Także kompletne i niekompletne (częściowe) żywienie pozajelitowe prowadzone było w przeważającej większości u noworodków przedwcześnie urodzonych, często niewydolnych oddechowo, u których z powodu niedojrzałości przewodu pokarmowego i ich ciężkiego stanu ogólnego nie można pokryć zapotrzebowania na podstawowe składniki pokarmowe drogą przewodu pokarmowego. Prawidłowe żywienie jest jednym z istotnych czynników leczenia tych dzieci.

Podaż surfaktanu (produkt leczniczy nie zawarty w kosztach świadczenia) podawany był dzieciom niewydolnym oddechowo z objawami Zespołu (...) w celu poprawy wydolności oddechowej.

Dowód: zeznania świadka E. C., k. 86-86v.

W ciągu 2016 roku okazało się, że zakontraktowana ilość punktów nie wystarcza na zabezpieczenie sfinansowania wykonania świadczeń we wszystkich zakresach objętych umową. Świadczenia dodatkowe realizowane na rzecz noworodków trudno jest szacować. Wartość wykonania zależy od ilości urodzonych ciężko chorych noworodków. Są to świadczenia, których nie można zaplanować i oszacować ich wykonania.

Przy przyjęciu noworodka na oddział nie wiadomo, jakie świadczenia zostaną mu wykonane i jaka będzie ich wartość. Z uwagi na fakt, iż wstrzymanie się od realizacji świadczeń noworodkom stanowiłoby bezpośrednie zagrożenie dla ich życia i zdrowia, nie można odmówić ich udzielenia. Na wczesnym etapie pobytu w szpitalu, personel nie jest też w stanie przewidzieć, jakie dodatkowe świadczenia zostaną udzielone noworodkowi w kolejnych dobach hospitalizacji. Wyznaczenie JGP oraz wpis innych dodatkowych świadczeń rozliczanych z NFZ następuje przy wypisie pacjenta ze szpitala, gdy ostatecznie ustalone jest rozpoznanie końcowe hospitalizacji i uzupełnione są wszystkie procedury wykonane choremu.

Noworodki należą do specyficznej grupy pacjentów, rodzą się w szpitalu lub- w przypadku Oddziału Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka- są przekazywane po urodzeniu w powodowym szpitalu, gdy ich stan tego wymaga lub są przewożone karetkami nenatologicznymi z innych jednostek do oddziału o wyższym poziomie referencyjnym. Lekarz przyjmujący takiego noworodka nie ma wiedzy o zakresie świadczeń, które zostaną pacjentowi wykonane. Szpital nie rozlicza się z NFZ w czasie rzeczywistym. Przyjmując noworodka na oddział, żaden lekarz przyjmujący nie jest w stanie przewidzieć, czy świadczenia które zostaną udzielone będą świadczeniami nielimitowanymi, czy też tymi, dla których NFZ ustalił sztywny limit.

NFZ nie wskazuje szpitala, gdzie może odesłać pacjenta wymagającego leczenia szpitalnego oraz w jakich sytuacjach szpital może odmówić przyjęcia i przekazać chorego do innej placówki.

/okoliczności niesporne/ a nadto: zeznania świadka E. K., k. 99-101

Świadczenia medyczne, które zostają uznane jako udzielone w stanie nagłym to świadczenia udzielone pacjentom w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życie. Świadczenia udzielone w stanie nagłym nie jest tożsame ze świadczeniem udzielanym w trybie planowym pilnym.

/ bezsporne/

Spośród 81 pacjentów zgłoszonych przez powodowy Szpital do rozliczenia w ramach nadwykonań za rok 2016, w zakresie nenanotologii 13 (pozycje w opinii nr (...)) nie wymagało udzielenia im natychmiastowych świadczeń zdrowotnych wysokospecjalistycznych dla ratowania życia lub zdrowia. Wartość powyższych świadczeń wynosiła 2184 zł.

W 2016r. wytyczne dotyczące żywienia pozajelitowego u noworodków zarówno donoszonych jak i niedonoszonych były podobne do dzisiejszych. U noworodków urodzonych przedwcześnie, tych z bardzo małą (< 1500 g) lub skrajnie małą urodzeniową masą ciała (<1000g) wskazane jest włączenie żywienia pozajelitowego zaraz po urodzeniu (w pierwszych 2 godzinach życia). U pozostałych noworodków urodzonych przedwcześnie rozpoczyna się żywienie enteralne drogą sondy dożołądkowej, a żywienie pozajelitowe włącza się tylko w przypadku nietolerancji karmienia enteralnego lub pogarszanie się stanu klinicznego dziecka.

„Standardy (...) Nad Noworodkiem w Polsce” ukazują się od 2019r., czyli w 2016r. nie mogły obowiązywać. Nie zawierają one jasnych wytycznych i zasad, u których noworodków wśród urodzonych przedwcześnie należy podawać żywienie pozajelitowe. Żywienie pozajelitowe jest częścią procesu terapeutycznego u noworodków leczonych na oddziałach intensywnej terapii.

Żywienie pozajelitowe zaraz po urodzeniu dotyczy noworodków chorych, donoszonych lub urodzonych przedwcześnie, ale tylko z bardzo małą (<1500 g) lub skrajnie małą (<1000 g) urodzeniową masą, które wymagają procedur intensywnych ratujących życie, noworodków w stanach zagrożenia życia z powodu zaburzeń oddychania lub krążenia, wrodzonych wad, w tym przewodu pokarmowego, zaburzeń lub chorób metabolicznych, chorób przewodu pokarmowego itp.

Pacjenci, którzy zostali oznaczeni w opinii instytutu naukowo – badawczego (...) sp. z o.o. w W. nr 12, 17, 20, 23, 29, 30, 34, 37, 39, 40, 43, 48, 50, 51 i 52- nie wymagali oni leczenia intensywnego, byli urodzeni w wieku 34-36 tyg. ciąży a ponadto z masą ciała od 2050g do aż 3390 g. U wszystkich karminie enteralne drogą sondy dożołądkowej prowadzono z bardzo dobrą tolerancją. Dzieci zostały szybko, bo już ok. 8-10 doby życia wypisane do domu, karmione smokiem. Nie były to dzieci chore, wymagające intensywnej terapii i włączenia żywienia pozajelitowego zaraz po urodzeniu. Co do tych dzieci nie było wskazań do wdrożenia żywienia pozajelitowego, a na pewno nie była to procedura o charakterze ratującym życie, wymagająca natychmiastowego udzielenia.

Prawidłowe żywienie ma bardzo duże znaczenie dla noworodków ze względu na ich dynamizm rozwoju i wzrastania w tym najwcześniejszym okresie życia. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki żywieniowe u noworodków jest różne i zależy przede wszystkim od jego masy ciała oraz stopnia dojrzałości przy urodzeniu. Jest zatem inne dla noworodka donoszonego i inne dla noworodka urodzonego przedwcześnie, w tym inne dla urodzonego ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała. O optymalnym dla danego dziecka żywieniu decyduje zawsze możliwa do zastosowania droga żywienia doustna, czyli enterlana, w następnej kolejności droga dożylna, czyli parenteralna. Żywienie pozajelitowe jest uznaną metodą leczenia żywieniowego w przypadku gdy podaż pokarmu drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwa, niewystarczająca lub przeciwskazana. Tylko w znaczeniu żywieniowym żywienie pozajelitowe jest stosowane.

Wskazaniem do leczenia żywieniowego pozajelitowego jest skrajne wcześniactwo, wrodzone wady przewodu pokarmowego, w tym niedrożność przewodu pokarmowego, wstrząs, stan drgawkowy, ciężki i niestabilny stan dziecka, martwicze zapalenie jelit lub stan, w którym żywienie drogą przewodu pokarmowego jest całkowicie niemożliwe lub możliwe ale niewystarczające.

Dowód: opinia instytutu naukowo – badawczego (...) sp. z o.o. w W. , k. 150-354, 416-422, 470-475.

Zakres żądania powodowego Szpitala stanowi jedynie część wszystkich roszczeń, jakie powód systematycznie kieruje przeciwko pozwanemu.

/ okoliczność bezsporna/

Pozwany zaproponował powodowi zawarcie ugody, której przedmiotem były roszczenia objęte niniejszym pozwem. Powód nie wyraził na te warunku zgody.

Dowód: zeznania świadka I. Ł., k. 89-91.

Taki stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie okoliczności bezspornych, zgromadzonych w aktach sprawy dokumentów, zeznań świadków: E. K., E. C. i I. Ł., a także w oparciu o opinię instytutu naukowo – badawczego (...) sp. z o.o. w W. wraz z jej pisemnym uzupełnieniem.

Sąd uznał za wiarygodne dowody z dokumentów zebrane w sprawie, albowiem zostały sporządzone we właściwej formie, przewidzianej dla tego typu dokumentów. Strony w żaden sposób nie kwestionowały ich wiarygodności i prawdziwości. Autentyczność zgromadzonych dokumentów nie budziła również wątpliwości Sądu.

Sąd przyznał walor wiarygodności zeznaniom świadków E. K., E. C. i I. Ł. uznając je za spójne, zgodne, logiczne i konsekwentne. Przedstawione przez tych świadków okoliczności w przeważającym zakresie nie były sporne pomiędzy stronami tego procesu. W zakresie stwierdzenia, czy wdrożone procedury medyczne przez powoda odnośnie poszczególnych pacjentów- były dokonane (lub nie) w sytuacji ratującej zdrowie i życie, Sąd mógł posiłkować się jedynie wydaną w sprawie opinią instytutu naukowo – badawczego (...) sp. z o.o. w W.. Stanowiska tych świadków w w/w zakresie nie mogły stanowić obiektywnego oglądu tego zagadnienia.

Sąd podzielił w całości wnioski wynikające z pisemnej opinii sporządzonej przez Instytut (...) sp z o.o. w W., albowiem były one logiczne, przekonujące i odpowiadały wymogom zawartym w treści przepisu art. 285§1 k.p.c. Podkreślić należy, iż osoba sporządzająca opinię w sposób bardzo szczegółowy i skrupulatny przeanalizowała każdy przypadek wykonanego przez powoda świadczenia ponadlimitowego. Z treści opinii wynika, iż spośród 81 zgłoszonych przez powoda pacjentów, 13 z nich nie wymagało udzielenia świadczeń medycznych w trybie nagłym. Instytut w swojej opinii uzupełniającej odniósł się również do stawianych przez strony zastrzeżeń do opinii głównej. Wnioski sformułowane przez instytut zostały przy tym uzasadnione w sposób przekonujący, przystępny i zrozumiały dla osób nie posiadających specjalistycznej wiedzy medycznej. Uznając opinię instytutu za miarodajne źródło wiedzy odnośnie zagadnień spornych, Sąd miał również na uwadze, iż pozwany pomimo pierwotnego kwestionowania powództwa w całości, nie zgłaszał do niej żadnych zastrzeżeń. Z tych względów Sąd uznał opinię za wartościową i przydatną dla oceny stanu faktycznego przedmiotowej sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo w przeważającej części zasługiwało na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności Sąd odniesie się do podniesionego w odpowiedzi na pozew zarzutu przedawnienia roszczeń powoda. Pozwany twierdził, że roszczenie powoda stało się wymagalne 14 lutego 2017r. Uwzględniając przy tym 3- letni okres przedawnienia, pozwany stwierdził, że roszczenie uległo przedawnieniu z dniem 15 lutego 2020r.

Zgodnie z art. 118 k.c. jeżeli przepis szczególny nie stanowi inaczej, termin przedawnienia wynosi sześć lat, a dla roszczeń o świadczenia okresowe oraz roszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej - trzy lata. W zdaniu drugim w/w przepisu wskazano natomiast, że koniec terminu przedawnienia przypada na ostatni dzień roku kalendarzowego, chyba że termin przedawnienia jest krótszy niż dwa lata. Pozwany formułując swój zarzut przedawnienia ograniczył (zdaje się) lekturę tego przepisu jedynie do jego pierwszego zdania. Bacząc na powyższe, stwierdzić trzeba, że roszczenie dochodzone przez powoda przedawniłoby się dopiero z końcem 2020r. Pozew w niniejszej sprawie został wniesiony 1 czerwca 2020r.

Zgodnie z treścią przepisu art. 19 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2014 roku, poz. 619) w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Stan nagły, zgodnie z art. 5 pkt.33 w/w ustawy, to taki o którym mowa w art. 3 pkt.8 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym ( Dz. U. nr 191, poz. 140 ze zm.) Według tego przepisu stan nagły zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

W myśl art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej ( Dz. U. z 2013r., poz. 217 t.j.) podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Jeżeli zatem podmiot leczniczy, który zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o świadczenie usług medycznych, udzielił świadczenia pacjentowi w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ma roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie względem Narodowego Funduszu Zdrowia. W orzecznictwie wypracowanym na kanwie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ale niewątpliwie zachowującym aktualność także obecnie, powszechnie wskazuje się, iż określane w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Jeżeli bowiem zachodzi ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń, to nie mogą one być limitowane umową (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 05.11.2003 roku, IV CK 189/02, LEX nr 164009).

Linia obrony pozwanego była ukierunkowana na próbę wykazania, że roszczenie powoda nie zostało udowodnione zarówno co do zasady, jak i wysokości. Twierdził, że udzielone przez powoda świadczenia nie były realizowane w warunkach ratowania życia i zdrowia w stanach nagłych. Twierdził przy tym, że powód może domagać się zapłaty jedynie za świadczenia do wysokości limitu wynikającego łączącej strony procesu umowy.

Umowa, na podstawie której pozwany zobowiązał się finansować świadczenia w zakresie udzielonego Szpitalowi limitu nie obejmowała świadczeń poza ten limit wykraczających (udzielanych w stanach nagłych ratujących zdrowie lub życie). W związku z tym, chybionym jest argument pozwanego /przy hipotetycznym uznaniu całego żądania powoda za zasadne/, zgodnie z którym powód mógł dokonać rozliczenia nadwykonań za rok 2016r. w ramach łączącej strony umowy. Brak bowiem uzgodnionego przez strony wynagrodzenia za udzielane przez świadczeniodawcę usług medycznych w nagłych przypadkach zagrożenia życia i zdrowia ludzkiego nie zwalnia od odpowiedzialności NFZ.

Wskazać przy tym trzeba, że powództwo skierowane przez powodowy Szpital nie jest jednostkowym przypadkiem. Podobne sprawy kierowane wobec pozwanego były i nadal są przedmiotem licznych postępowań sądowych, w tym inicjowanych przez powoda. Istotą tego procesu było zatem rozstrzygnięcie, czy wskazane w pozwie świadczenia medyczne zostały udzielone przez powodowy Szpital w stanach nagłych ratujących życie lub zdrowie.

Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z 29 marca 2006r., IV CSK 158/05, jeżeli istnieje sytuacja zagrożenia życia lub zdrowia, z uwagi na art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej), szpital ma obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych. Nie sposób przyjąć, jakoby oznaczało to działanie „na własne ryzyko”, gdyż byłoby to właśnie sprzeczne z celem ustanowienia publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, które mają charakter gwarancyjny. Odpowiedzialność za ciągłość i powszechną dostępność świadczeń zdrowotnych ponosi publiczna osoba prawna, jaką jest Narodowy Fundusz Zdrowia. W tym również mieści się ryzyko wystąpienia kosztów świadczeń ponadlimitowych, ratujących życie i zdrowie, które Fundusz powinien odpowiednio kalkulować przy tworzeniu planu finansowego. Argumentację powyższą Sąd orzekający w sprawie w całej rozciągłości podziela. Mając powyższe na uwadze, roszczenie powoda zostało niewątpliwie wykazane co do zasady.

Dalsze rozważania będą ukierunkowane na ocenę wykazania żądania powoda co do wysokości. Pozwany nie jest podmiotem władnym ocenić, czy udzielone przez Szpital świadczenia zostały wykonane w warunkach nagłych ratując życie lub zdrowie, albowiem nie posiada on specjalistycznej wiedzy medycznej. Żeby ocenić prawidłowość dokonanej przez powodowy Szpital klasyfikacji poszczególnych pacjentów, koniecznym było dopuszczenie dowodu z opinii instytutu naukowo - badawczego, który ostatecznie stwierdził, które z objętych pozwem świadczeń miały charakter nagłych i ratujących życie, a które takiego charakteru nie posiadały.

Odnosząc się do każdego z 81 zgłoszonych przez Szpital do rozliczenia pacjentów, instytut ocenił, że w stosunku do 13 pacjentów, nie zachodziły warunki uzasadniające podjęcie natychmiastowych świadczeń zdrowotnych dla ratowania życia lub zdrowia przez powodowy Szpital. Powód, kwestionując wnioski wynikające z opinii, wnosił o przeprowadzenie dowodu z uzupełniających opinii, które miały stanowić odpowiedź na zadane przez niego pytania. Instytut, odnosząc się do wszystkich zgłoszonych przez pozwanego zastrzeżeń, nie znalazł podstaw do zmiany swojego pierwotnego stanowiska i podtrzymał wszystkie wnioski opinii zasadniczej.

W związku z powyższym, przyjąć należało, iż w stosunku do 68 zgłoszonych do rozliczenia świadczeń udzielonych przez powoda ponad limit, Szpital słusznie domaga się od pozwanego zwrotu kosztów ich leczenia. Natomiast w zakresie pozostałych 13 pacjentów, powód niewłaściwie zakwalifikował udzielone świadczenia jako ratujące życie lub zdrowie pacjentów w warunkach nagłej konieczności ich udzielenia. Ich rozliczenia mógł się domagać w ramach łączącej strony procesu umowy w zakresie udzielonych przez pozwanego limitów.

Przy takich rozważaniach, Sąd doszedł do wniosku, iż pozwany jest zobowiązany zwrócić powodowi 179 686,66 zł, o czym orzeczono w punkcie I sentencji wyroku.

W zakresie pozostałych 13 udzielonych przez Szpital świadczeń o łącznej wartości 2184 zł, powództwo podlegało oddaleniu jako nieuzasadnione (punkt II sentencji wyroku).

Odnosząc się na marginesie do wartości świadczeń, za które zapłaty powód żądał w przedmiotowym postępowaniu, oczywistym jest, w ocenie Sądu, iż powód ustalając określając wartość świadczeń ponadlimitowych, za które domagał się zapłaty opierał się na obowiązującej wycenie świadczeń zdrowotnych dokonanej przez pozwanego. Nie sposób przyjąć, by pozwany dokonując wyceny świadczeń zdrowotnych mieszczących się w zakresie umowy dopuścił się w tym względzie przeszacowania, dlatego za właściwy miernik wartości świadczeń ponadlimitowych, niczym przecież nie różniących się co do jakości i metod od świadczonych w ramach umowy, uznać należy stawki określone dla powoda przez pozwanego na użytek zawartej umowy.

Mając powyższe na uwadze, orzeczono, jak w punktach I i II wyroku, na podstawie przepisu art. 19 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 15 z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej.

Odsetki należne powodowi Sąd zasądził od dnia 15 lutego 2017r.- zgodnie z żądaniem pozwu.

O kosztach procesu, jak w punkcie III sentencji wyroku orzeczono na podstawie art. 100 zd 2 k.p.c. oraz na podstawie § 2 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie w związku z art. 113 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych. Na koszty procesu złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika powoda w kwocie 5400 zł oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.

Wobec konieczności przeprowadzenia w sprawie dowodu z opinii instytutu, jej koszty, jak również koszty opląty sadowej od pozwu, od której zwolniony był powód, w łącznej wysokości 44.473,72 zł winien pokryć pozwany, o czym orzeczono w punkcie IV wyroku.

SSO Agnieszka Dutkiewicz

Z:

1.  O..;

2.  O.. w kontrolce urlop Sędziego w okresie 12.02.2024 r. – 23.02.2024 r.;

3.  Odpis wyroku z uzasadnieniem dor. pełn. pozwanego przez Portal;

4.  K.. 14 dni